沪惠保不给报销上海爷叔吃进6万元药

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“沪惠保”想必不少朋友都投保了吧?

这是由上海市医疗保障局指导、

上海银保监局监督的

上海城市定制型商业补充医疗保险

投保人一年仅需元

即可获得最高万

补充医疗保障

自今年7月“沪惠保”正式生效以来

理赔服务正在有序开展

据媒体报道

截至10月22日

“沪惠保”受理报案量件

已结件,结案率98.5%

另据公开数据披露

截至9月17日

“沪惠保”累计赔付保险金1.28亿元

单例最高赔付额19.9万元

然而近期

上海市民黄先生在理赔时

却遇到了困难

他向媒体求助说

自己的父亲罹患癌症

用的药也是“沪惠保”上

明确说能报销的药品

可在报销时却迟迟通不过审核

这是怎么回事呢?

05:17

前不久

黄先生的父亲被确诊患有

右肺上叶鳞癌IIIA期(肺鳞癌)

医生判断属于此类癌症的中晚期

手术后,医生给黄老先生

开了一款治疗药物

名叫百泽安

据了解,使用百泽安

每个月需支付约元

一年所需近6万元

这对黄老先生一家来说

是一笔不小的开支

所幸的是

此前,黄老先生投保了“沪惠保”

他也没有既往病史,一旦审核通过

首年可以获得总价70%的报销

然而,黄先生的儿子

在提交报销申请的时候

却遇到了麻烦

黄先生所提交的附件材料

审核一直没有通过

黄先生:

我提交材料以后,(沪惠保)要我补充一个IIIA期的证明,我补充IIIA期以后,它又让我补充一个远端证明和一个中晚期并存的材料证明。

但医院明确表示

黄先生的病情目前是中晚期

并非“中、晚期并存”

也未达到晚期的程度

所以这份“癌症晚期”的证明

无法开具

黄先生:

医生说他们都是根据出院小结上面的情况而定的,任何医生都不会开具(晚期)这样一个证明。

黄先生的情况属于

特定高额药品费用保险金

然而

点开随申办的“沪惠保”理赔页面

查看理赔须知发现

在这一栏中

并没有看到需要出具

远端转移和晚期证明的要求

不过在理赔须知最下面

有一张附属表格

是特定高额药品名录

这里面倒是提到了

百泽安的适应症是

限用于联合化疗一线治疗

晚期鳞状非小细胞肺癌”

看来,审核迟迟不能通过

问题就在“中晚期”和“晚期”的区别

黄老先生属于癌症中晚期

而医生根据临床诊断开具的百泽安

是“治疗癌症晚期”的药物

这一不符导致审核不能通过

黄先生想寻找“沪惠保”方面的工作人员咨询

但没有找到“沪惠保”的联系方式

对此,黄先生质疑

为何“沪惠保”不在理赔须知中

就明确提出

需要提交晚期癌症的证明

而是放在后面不起眼的表格里说

黄先生:

你需要这个证明,为什么不在刚开始的“沪惠保”需知上面就提出,你提出的话我们就会考虑是不是用这个方案进行治疗。我们会对自己的经济情况和实际情况作出适合自己的治疗方案。

医生临床做出的诊断

和基于药品说明设定的理赔条款

二者该如何结合?

目前“沪惠保”方面

还没有做出回应

黄先生的案例提醒了我们

投保人在投保时

一定要将所有保险条款包括附件

看完整、理解透

患者在选用药品的时候

可以和医生进行充分沟通

特别是在选用一些贵重药品的时候

先确认一下是不是能进“沪惠保”

如果不能报销,就需要医生

在专业范围内找到替代性药品

报道播出后

不少网友留言表示:

老百姓要吃透生硬的保险条款太难了

妙佳大空:客观说,普通老百姓是不可能去把生硬的保险条款理解清楚并且吃透的,买保险就是凭信任!

李太:普通老百姓有多少人搞得懂其中的条条框框呀。

Laoyezi:这就是保险为什么不能很好推广的重要原因。投保容易理赔太难了。

吉人天相:所以很多人抵触保险,明里暗里条款复杂,又没有专门解释,付了钱最后却不在理赔范围,觉得被忽悠。

钱炜薇:一般人都不知道怎么查药单,更何况一些实施细则了。

得李饶人:能不能有一个专门的热线接听患者的咨询,在开药之前可以进行前端咨询,这样可以避免黄先生发生的类似事件。

作为保险产品

“沪惠保”设定严谨的条款是必要的

但是另一方面

它又不应该混同于一般的商业保险

怎样提高公众对保险的认识

怎样解读严谨复杂的理赔条款

包括理赔阶段的热心服务、沟通解释

……

这些或前置、或后续的服务性工作

“沪惠保”方面是否也应该有所加强呢?

本文综合自:上海新闻广播、《民生一网通》、新闻坊、新民晚报、网友评论




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